T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ankara Şehir Hastanesi

Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Güncelleme Tarihi: 12 Kasım 2019

Bu klinik uygulama rehberi Ankara Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği’ne başvuran hastaların yönetiminde standardizasyonun sağlanması, en iyi sağlık hizmetinin sunulması ve klinik işleyişinin verimliliğinin artırılması için NCCN, SGO, ESGO ve ASCCP rehberleri temel alınarak hazırlanmıştır.

Endometriyal Hiperplazilerin Yönetimi

Endometriyal hiperplaziler, en yaygın kullanılan sınıflama sistemi uyarınca atipi varlığına göre “atipili hiperplazi” ve “atipisiz hiperplazi” olarak sınıflanmaktadır. Diğer bir sık kullanılan sınıflama sistemi ise EIN sınıflamasıdır. EIN varlığı klinik anlam ve yönetim olarak atipili hiperplaziler ile örtüşmektedir.

Atipisiz Endometriyal Hiperplazilerin yönetimi:

Atipisiz endometriyal hiperplazilerin endometrium kanserine progresiyonu %3’ün altındadır. Bu nedenle hem premenopozal, hem de Postmenopozal dönemde atipisiz endometriyal hiperplazilerin tercih edilen tedavi şekli medikal tedavidir. Medikal tedavinin temelini progestinler oluşturmaktadır.

Premenopozal dönemde atipisiz endometriyal hiperplazilerin tedavisinde siklik medroksiprogesteron asetat (adetin 15-25. Günleri arasında 2x5 mg MPA PO) en çok tercih edilen tedavi protokolüdür. Postmenopozal hasta grubunda ise devamlı progestin tedavisi (2x5 mg MPA PO, 2x100 mg mikronize progesteron PO) kullanılabileceği gibi Levonorgestrel içeren rahim içi araç sistemi (Mirena) hem premenopozal hem de postmenopozal hasta grubunda tercih edilebilir. Medikal tedavi en az 6 ay devam etmelidir. 6 aylık tedavinin ardından endometriyal örnekleme yapılarak tedavinin etkinliği değerlendirilmelidir.

Postmenopozal hastalarda medikal tedaviye uygun olmayan, uyum sağlama güçlüğü olan ya da takiplere gelemeyecek hastalarda histerektomi de geçerli bir tedavi şeklidir. Histerektomi şekli tercihen vajinal ya da minimal invaziv yaklaşımla gerçekleştirilmeşidir.

Atipili Endometriyal Hiperplazilerin Yönetimi:

Endometriyal örnekleme sonucu atipili endometriyal hiperplazi olarak raporlanan hastalar endometrium kanseri geliştirme açısından risk altındadır. Bu hasta grubunda histerektomi materyallerinde eş zamanlı endometrium kanseri görülme insidansı %35-45 arasında değişmektedir. Bu nedenle hem premenopozal hem de Postmenopozal hasta grubunda atipili endometriyal hiperplazilerin klasik yönetim şekli histerektomidir. Medikal yaklaşımlar cerrahinin birinci seçenek olarak uygun olmadığı hastalar için (fertilite arzusu olanlar, cerrahi için yüksek risk oluşturan ko-morbiditeleri olan hastalar ve ayrıntılı bilgilendirme sonucunda cerrahiyi kabul etmeyen hastalar) alternatif bir yoldur.

Atipili endometriyal hiperplazilerin medikal tedavisi öncesinde tercihen genel anestezi altında tüm kavitenin küretajı yapılmalı ve eş zamanlı endometrium kanseri varlığı dışlanmalıdır. Medikal tedavide başarı şansı en yüksek olan yöntemler Levonorgestrelli rahim içi araç sistemi (Mirena) ve megestrol asetat 160 mg tb 1x1 PO rejimleridir. Tedavi başladıktan sonra 6 aydan önce tedavi başarısızlığından söz edilemez. Bu nedenle 3. ayda yapılan endometriyal örneklemede remisyon görülmemesi durumunda tedavi 6 aya tamamlanır. 6. Ayda yapılan endometriyal örneklemede remisyon görülmemesi durumunda altta yatan muhtemel bir endometrium adenokanseri olabileceği akılda bulundurulmalı ve hasta ile histerektomi seçeneği üzerine konuşulmalı. Histerektomi tercihen vajinal ya da minimal invaziv yaklaşım ile gerçekleştirilmelidir. Tedavi sonrası 6. ay kontrolünde remisyon belgelendirildikten sonra rekürrens olması durumunda medikal tedavi aynı şekilde uygulanır. Atipili endometriyal hiperplazilerin medikal tedavisinde siklik progestin tedavisi önerilmez.

Serviks Kanseri Taraması

Ülkemizde birinci basamakta HPV tabanlı serviks kanseri taraması uygulanmaktadır. Bu tarama programına göre 30 yaşından sonra her beş yılda bir HPV DNA ve sitoloji taraması yapılmaktadır. Sonuçların değerlendirilmesi aşağıdaki gibi yapılmaktadır:

Sonuçların Değerlendirilmesi

  1. HPV (-): Rutin tarama 5 yılda bir HPV-DNA ve smear
  2. HPV (+): HPV tiplendirmesi yapılır
    1. HPV 16-18 (+): Kolposkopi için ileri merkeze refere edilir
    2. HPV 16-18 dışı (+): Sitolojiye bakılır
      1. Sitoloji normal: 1 yıl sonra test tekrarı
        1. Tekrar testinde HPV + olması durumunda ileri merkeze refere edilir
      2. Sitolojik anormallik: Kolposkopi için ileri merkeze refere edilir.
      3. Sitoloji yetersiz: İleri merkeze kolposkopik için refere edilir
  3. Yetersiz numune: 3 ay sonra test tekrarı

  4. Özel durumlar: Benign jinekolojik nedenlerle yapılan histerektomilerden sonra bireylerin HPV DNA ile taranması önerilmemektedir. Ancak histerektomi spesmeninde CIN2+ lezyon varsa tarama en az 10 yıl ya da üst üste 3 taramada negatif gelinceye kadar devam ettirilmelidir.


Sitolojik Anormalliklerin Yönetimi

ASC-US yönetimi:
  1. Tercih edilen yöntem HPV DNA bakılmasıdır
    1. HPV negatif ise 3 yıl sonra ko-test
    2. HPV pozitif ise kolposkopik
  2. Kabul edilebilir yöntem ise 1 yıl sonra sitoloji tekrarıdır
    1. Sitoloji negatif ise rutin taramaya dönülür

21-24 yaş arası ASC-US ya da LSIL yönetimi

  1. Tercih edilen yöntem 12 ay sonra sitoloji tekrarıdır
    1. 12 ay sonra Negatif, ASC-US ya da LSIL gelmesi durumunda 12 ay sonra ikinci kez sitoloji bakılır
      1. 2 kez üst üste negatif gelirse rutin taramaya dönülür
      2. ASC-US ya da daha ileri lezyon gelirse kolposkopik önerilir
    2. 12 ay sonra ASC-H, AGC ya da HSIL gelirse kolposkopik önerilir
  2. Kabul edilebilir yönetim ise ASC-US varlığında HPV DNA triyajıdır. (LSIL sitolojisinde HPV triyajı önerilmez)
    1. HPV negatifse rutin taramaya dönülür
    2. HPV pozitif ise 1 yıl sonra sitoloji tekrarı önerilir

LSIL önetimi

  1. LSIL HPV negatif
    1. Önerilen yöntem 1 yıl sonra ko-test
      1. HPV negatif, sitoloji negatif ise rutin taramaya dönülür
      2. HPV ya da sitolojiden herhangi birinda anormallik varsa kolposkopi önerilir
    2. Kabul edilebilir yöntem kolposkopik
  2. LSIL HPV bakılmamış
    1. Önerilen yöntem kolposkopik
  3. LSIL HPV pozitif
    1. Önerilen yöntem kolposkopik

Gebelerde LSIL yönetimi

  1. Önerilen yöntem kolposkopidir
    1. Kolposkopi sonucunda CIN2-3 yoksa postpartum takip önerilir.
    2. KOlposkopi sonucunda CIN 2-3 varsa ASCCP rehberlerine göre yönetilir
  2. Kabul edilebilir yöntem ise kolposkopinin postpartum 6. Haftaya ertelenmesidir.

 

ASC-H yönetimi

Önerilen yöntem kolposkopidir.

21-24 yaş arası ASC-H ve HSIL yönetimi
Önerilen yöntem kolposkopidir. Biyopsi sonucunda CIN 2-3 yoksa 6 aylık aralıklarla 2 yıl boyunca kolposkopi ve sitoloji ile takip önerilir.

  1. Ardışık 2 tane normal sonuç çıkınca rutin taramaya dönülür
  2. HSIL gelirse diagnostik eksizyonel prosedür önerilir.

HSIL yönetimi

  1. Hemen LEEP
  2. Kolposkopi

AGC yönetimi

Kolposkopi, ECC ve 35 yaş üzeri kadınlarda ya da endometrium kanseri için risk faktörü taşıyan kadınlarda endometriyal örnekleme

  1. CIN 2-3, AIS ya da kanser yoksa 12. ve 24. Aylarda ko-test önerilir
    1. Her ikisi de negatifse 3 yıl sonra ko-test önerilir
    2. Herhangi birisinde anormallik varsa kolposkopi önerilir
  2. İlk tanı AGC-favour neoplasia ya da AIS ise diagnostik eksizyonel prosedür uygulanır.

ASC-US ya da LSIL sitolojisi sonrası CIN-1 yönetimi

Önerilen yöntem takiptir. 12. Ayda ko-test yapılır

  1. Hem HPV DNA, hem de sitoloji negatifse 3 yıl sonra ko-test yapılır, yine negatifse rutin taramaya dönülür
  2. HPV DNA pozitif ya da sitolojik anormallik varsa koloskopi yapılır
    1. CIN-1 en az 2 yıl persiste ederse diagnostik eksizyonel prosedür önerilebilir.

ASC-H ya da HSIL sonrası CIN-1 yönetimi

  1. 12. Ve 24. Aylarda ko-test yapılabilir
    1. HPV negatif, sitoloji negatif ise 3 yıl sonra ko-test
    2. HPV pozitif ya da sitolojik anormallik varsa kolposkopik
    3. HSIL gelirse diagnostik eksizyonel prosedür
  2. Diagnostik eksizyonel prosedür
  3. Sitolojik, histolojik ve kolposkopik bulguların yeniden değerlendirilmesi

Biyopsi ile doğrulanmış CIN 2-3 yönetimi

Diagnostik eksizyonel prosedür önerilir.

21-24 yaş arası kadınlarda biyopsi ile doğrulanmış CIN 2-3 yönetimi

  1. 6 aylık intervallerle 2 kez kolposkopik ve sitoloji
    1. Her ikisi de negatifse 1 yıl sonra ko-test
    2. Herhangi bir test anormalse kolposkopik
  2. LEEP

Diagnostik eksizyonel prosedür sonucunda AIS yönetimi

  1. Tercih edilen yöntem histerektomidir
  2. Fertilite isteği varsa konservatif tedavi bir seçenektir.
    1. Cerrahi sınır pozitif ya da ECC pozitif ise
      1. Önerilen yöntem re-eksizyondur
      2. 6 ay sonra tekrar değerlendirme önerilebilir
    2. Cerrahi sınır negatifse uzun dönem takip önerilir.

 

Adneksiyal Kitlelere Yaklaşım

Adneksiyal kitleler hem premenopozal hem de Postmenopozal yaş grubunda jinekolojik onkoloji polikliniğine en sık başvuru sebeplerinden birisidir. Adneksiyal kitle ile başvuran ya da tetkiklerinde adneksiyal kitlesi saptanan hastaların klinik yönetimindeki en önemli kriterler hastanın menopozal durumu ve eşlik eden semptomların varlığıdır.

Premenopozal adneksiyal kitlelerin yönetimi

Premenopozal dönemde adneksiyal kitle ile başvuran hastalarda en sık karşılaşılan patolojiler sırası ile fonksiyonel kistler, benign neoplaziler, borderline tümörler ve daha nadir olarak malign over tümörleridir. Asemptomatik premenopozal kadınlarda adneksiyal kitle prevalansı %35’tir. Ayrıca bu yaş grubundaki adneksiyal kitlelerin %90’ı boyutundan ve kompleksitesinden bağımsız olarak yıllar içerisinde regrese olmaktadır.

 

 

Premenopozal dönemde adneksiyal kitle ile başvuran hastalarda

  • Ayrıntılı sistem sorgusu
  • Sistematik fizik muayene
  • Gebelik ekartasyonu yapılmalı
  • Tercih edilen görüntüleme yöntemi transvajinal USG’dir.
  • Doppler USG tanıda yardımcı olmakla birlikte operasyon endikasyonu koymada belirleyiciliği düşüktür
  • İleri görüntüleme yöntemlerine ancak metastaz şüphesi varlığında başvurulmalı

 

 

 

 

Premenopozal hastalarda saptanan adneksiyal kitlelerde malignite riski aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır:

Maligniteyi destekleyen yüksek riskli USG bulguları

Hiperekoik olmayan solid komponent, özellikle nodüler ve papiller

<2-3 mm septasyonlar

Solid komponentte doppler velosimetre ile akımın gösterilmesi

Asit varlığı

İntra abdominal metastaz varlığı

Orta risk grubu

Tamamen anekoik ya da uniloküle değil, ancak malignite bulgusu da yok

Düşük risk grubu

Anekoik uniloküle, ince cidarlı kist

Premenopozal dönemde bu sayılan yüksek risk faktörlerinden herhangi biri varlığında cerrahi önerilmektedir. Hiçbirisinin olmadığı durumlarda yakın takip daha uygun olacaktır.

Premenopozal Hasta (herhangi biri varlığında)

Çok yüksek CA 125 değerleri???

Asit

Abdominal ya da uzak metastaz bulguları

ACOG ve SGO, aşağıdakileden en az biriniin varlığında vakanın jinekolojik onkologa refere edilmesini önermektedir:

Benimsenmesi gereken cerrahi prensipler de aşağıdaki gibidir:

  • Özellikle genç hastalarda operasyon için aceleci olunmamalı
  • Şüpheli adneksiyal kitleler mutlaka frozen şartlarında opere edilmeli
  • Uygun olan tüm hastalara minimal invaziv cerrahi şansı verilmeli
  • Laparoskopi sırasında intraoperatif rüptür riskini azaltan teknikler kullanılmalı
  • Özellikle adolesan ve prepubertal dönemde seçilmiş hastalarda kistektomi + frozen
  • Perimenopozal ya da fertilitesini tamamlamış hastalarda USO + frozen uygun yaklaşımlardır
  • Frozen malign geldiği taktirde evreleme/debulking cerrahisi hemen yapılmalı
  • Fertilite koruyucu cerrahi uygun olan tüm vakalarda göz önünde bulundurulmalı

Postmenopozal adneksiyal kitlelerin yönetimi

  • Tüm kadınların yaklaşık %5-10 kadarı adneksiyal kitle nedeniyle opere edilmektedir
  • Malignite insidansı yaşla doğru orantılı olarak artar
  • Over CA için 60-80 yaş prevalans 60/100.000
  • Over Ca için ortalama yaş 63
  • Hasta yaşı karar vermek için en önemli kriterdir
  • Tüm kadınların yaklaşık %5-10 kadarı adneksiyal kitle nedeniyle opere edilmektedir
  • Malignite insidansı yaşla doğru orantılı olarak artar
  • Over CA için 60-80 yaş prevalans 60/100.000
  • Over Ca için ortalama yaş 63
  • Hasta yaşı karar vermek için en önemli kriter
  • Asemptomatik postmenopozal kadında adneksiyal kitle prevalansı %17

Postmenopozal dönemde adneksiyal kitle ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir.

  • Anamnez&Fizik Muayene
    • Nonspesifik semptom ve bulgular
    • Pelvik muayene
    • Abdominal muayene
  • Görüntüleme
    • USG (2D-3D)
    • Doppler USG
    • BT, MR, PET-BT?
  • Laboratuvar
    • Tümör belirteçleri

 

Adneksiyal kitlenin değerlendirmesinde ilk tercih

  • Tercihen TV-USG
  • Hızlı, güvenilir, düşük maliyetli
  • Malignite kriterleri
    • >10 cm
    • Kist cidarı kalın >3mm
    • Kalın septasyonlar >3 mm
    • Multiloküle
    • İrregüler yapı
    • Solid komponent
    • Papiller projeksiyon

 

Postmenopozal Uniloküle Over Kistleri

  • <5 cm kistlerde malignite riski ihmal edilebilir
  • Persiste eden basit kistlerde en sık tanı “benign kistadenom”

Bu nedenle Postmenopozal dönemde izlenen uniloküle over kistlerinde asemptomatik, <10 cm ve normal CA125 düzeyleri varlığında konservatif takip edilebilir.

Postmenopozal hastada:

  • Papiller yapı (—) Solid alan (—)
    • 4/247 malign (%1.6)
  • Papiller yapı (+) Solid alan (+)
    • 13/130 malign (%10)
  • Seri sonografik takip sırasında aşağıdaki durumlardan herhangi birisi saptanırsa olguya derhal cerrahi girişim önerilmelidir
    • Kitle çapında persistans/progresyon (malignite %4.7)
    • Solid komponent gelişimi
    • Endofitik papiller vejetasyon gelişimi
    • Serum CA 125 düzeyinde artış (malignite %33.3)
  • İzole bir septum gelişimi cerrahi için endikasyon teşkil etmez.
  • Ca125: 37 U/mL eşik değerinde sensitivitesi %83, spesifisitesi %100

IOTA Kuralları

Malignite Risk İndeksi (RMI)





Cerrahinin hedefleri:

  • İntakt kistlerin rüptüründen kaçınmak
  • Kistektomi yerine salpingo-ooforektomi
  • Frozen patoloji
  • Maksimal sitoredüksiyon
    • TAH-BSO, Omentektomi, appendektomi, BPPLND
  • Tüm peritoneal yüzeylerin değerlendirilmesi (pelvik periton, barsak mezenteri, karaciğer kubbesi ve sağ diyafram)
  • Peritoneal sitoloji
  • Random periton biyopsileri

Endometrium Kanseri Klinik Yönetimi

Endometrium kanseri tanısı dış merkezde alınan hastalardan patoloji preparat ve parafin blokları istenir.

Bu materyaller Ankara Şehir Hastanesi Patoloji Bölümü ile konsülte edilerek tanı teyit edilir.

Hastaların ilk değerlendirmesinde ayrıntılı bir anamnez, sistem sorgusu ve fizik muayene yapılmalı. Preoperatif tetkik olarak tam kan değeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum CA-125 değeri, kan grubu, hepatit ve HIV testleri, EKG ve PA AC grafisi istenmektedir.

Görüntüleme yöntemi olarak tüm hastalardan transvajinal ultrasonografi ve tüm abdomen ultrasonografisi istenmelidir. CA-125 değeri yüksek hastalarda, ekstrauterin hastalık şüphesi olanlarda ek görüntüleme yöntemleri istenmesinde fayda olacaktır. Bu tür hastalarda PET/BT görüntülemesi operasyonun planlanması açısından faydalıdır.

Bariz servikal tutulumdan şüpheleniliyorsa parametriyal tutulum açısından Pelvik MR, uzak yayılım açısından PET/BT görüntülemeleri faydalı olacaktır.

Endometrium Kanseri Cerrahi Yönetimi

Endometrioid histoloji, klinik erken evre hastalık

Total histerektomi ± BSO ± Lenf nodu diseksiyonu

Grade 1 hastalık ve intraoperatif frozen sonucu <1/2 MI olarak gelen hastalarda ooforektomi yapılması prognozu değiştirmemektedir. Bu nedenle bu grup hastalarda 45 yaş altında ooforektomi yapılmayabilir. Ooforektomi yapılmayan hastalarda salpinjektomi yapılması önerilir.

Operasyon şekli uygun olan tüm hastalar için minimal invaziv cerrahi şeklinde planlanmalıdır.

Herhangi bir nedenle cerrahi yapılamayan hastalarda EBRT ± Brakiterapi ± sistemik tedavi alternatifi düşünülebilir.

Şüpheli ya da gros servikal tutulum varlığında

Pelvik MR ile parametriyal yayılım değerlendirilir.

Serviks biyopsisi negatif ve parametriyal tutulum izlenmiyorsa önerilen Tip 1 histerektomi ve evreleme cerrahisidir.

Serviks biyopsisi pozitif ya da MR’da parametriyal tutulum varlığında Tip 1 histerektomi ya da radikal histerektomi ve evreleme cerrahisi yapılabilir. Histerektomi şeklinin seçiminde hem parametriyal hem de vajinal cerrahi sınırların negatif olması gözetilmelidir.

Ekstrauterin hastalık şüphesinde

Serum CA-125 düzeyi yüksekse ya da başlangıç görüntüleme tetkiklerinde ekstrauterin hastalık düşündürecek bulgular varsa Tüm abdomen BT ya da PET/BT ile değerlendirilir. Cerrahinin hedefi R0 maksimal sitoredüksiyon olmalıdır.

Endometrium kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım

Fertilite koruyucu yaklaşım planlanan hastalar aşağıdaki kriterlerin tamamını karşılamalıdır:

  1. Hastanın şiddetli fertilite arzusu olmalı
  2. <40 yaş olmalı, tercihen öncesinde reproduktif endokrinoloji ile konsülte edilmeli ve ovaryan rezerv testleri normal olmalı
  3. Endometrium kanseri tanısı pipelle örnekleme ile değil full keskin küretaj ile konmalı
  4. Hastalık endometrioid tip grade 1 olmalı
  5. Pelvik MR ile myometriyal invazyon şüphesi olmamalı

Tedavide başarı oranı en yüksek seçenekler:

  • megestrol asetat 160 mg 1x1 4-6 ay
  • Levonorgestrelli rahim içi araç sistemi (mirena)
  • Lokal + sistemik progestin tedavisinin etkinliği artırabileceğine dair kanıtlar mevcuttur.

6 aylık tedavi sonrası endometrium tekrar değerlendirilir. Komplet remisyon sağlanamaması durumunda myometriyal invazyon varlığı muhtemeldir ve cerrahi tedavi önerilir.

Endometrium kanserinde lenfadenektomi endikasyonları

Klinik erken evre endometrium kanserinde lenf nodu diseksiyonu kararı preoperatif değerlendirme, intraoperatif frozen patoloji sonucu ve hastanın ko-morbiditeleri göz önünde bulundurularak verilmektedir.

Bu kriterlere göre endometrioid tip endometrium kanserinde (düşük risk grubunda):

  • Preoperatif çalışmalarda ekstrauterin hastalık şüphesinin bulunmaması
  • İntraoperatif frozen patolojide grade 1 ve <1/2 MI ya da Grade 2, <1/2 MI ve tümör çapı < 2cmolarak raporlanması
  • İntraoperatif gözlemde ekstrauterin hastalığı destekleyen bulgunun olmaması durumunda lenf nodu diseksiyonu yapılmayabilir.

Peritoneal sitoloji artık endometrium kanseri evrelemesinin bir komponenti olmasa bile yapılması önerilmektedir.

Eğer lenfadenektomi endikasyonu varsa bu selektif ya da lokal değil, sistematik bir şekilde pelvik-para aortik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Sentinel lenf nodu örneklemesinin tek başına yapılması (sentinel only) hala deneysel düzeydedir. Klinik çalışmalar bünyesinde yapılabilir.

Klinik erken evre endometrium kanserinde lenfadenektomi evreleme cerrahisinin bir parçasıdır ve adjuvan tedaviyi yönlendirerek prognostik öneme sahiptir.

Orta risk grubunda (>%50 MI ya da <%50 MI grade 3 hastalık) lenfadenektominin sağkalım avantajı olmamasına rağmen prognostik önemi vardır ve adjuvan tedaviyi şekillendirir. Bu nedenle bu hasta grubunda lenf adenektomi yapılması önerilir.

Yüksek riskli hastalarda (>%50 MI grade 3 hastalık ve non-endometrioid histoloji, aşikar serviks tutulumu) lenfadenektominin sağkalım avantajı vardır ve yapılması önerilir.

Yüksek risk grubunda olup da ilk cerrahisinde lenfadenektomi yapılmayan hastalarda ikinci seansta lenfadenektomi yapılması önerilir.

Total omentektomi yalnızca seröz histolojik tipte önerilmektedir. Diğer non-endometrioid subtiplerde ve endometrioid tiplerde 5 cm çapında omental biyopsi alınması yeterlidir.

Endometrium kanseri adjuvan tedavisi

  1. Düşük riskli endometrium kanseri (Evre IA grade 1-2, LVSI negatif): Bu hasta grubunda evreleme yapılmış olsun ya da olmasın histerektomi sonrası adjuvan tedavi önerilmez.
  2. Orta riskli endometrium kanseri (Evre IB grade 1-2, LVSI negatif): Adjuvan brakiterapi sağkalımı artırmaz ancak cuff rekürrensini azaltır. Bu nedenle bu grup hastada vajinal brakiterapi önerilir. Ancak özellikle ek risk raktörü olmayan <60 yaş hastalar tedavisiz takip edilebilir.
  3. Yüksek-orta riskli endometrium kanseri (LVSI durumundan bağımsız olarak Evre IA endometrioid grade 3 ya da myometriyal invazyondan bağımsız olarak Evre I endometrioid grade 1-2 LVSI pozitif):
    1. Evreleme cerrahisi yapılmış ve nod negatif hasta: bu hasta grubunda cuff brakiterapisi vajinal rekürrensi azaltır. Ancak ek risk faktörü olmayan hastalarda tedavisiz izlem de bir alternatiftir.
    2. Evreleme cerrahisi yapılmamış: LVSI pozitif ise pelvik rekürrensi azaltmak için EBRT önerilir. Grade 3 LVSI negatif hastalarda vajinal rekürrensleri azaltmak için cuff brakiterapisi tek başına yeterli olabilir.
  4. Yüksek riskli endometrium kanseri (Endometrioid tip Evre IB Grade 3):
    1. Evreleme cerrahisi yapılmış ve nod negatif hasta: lokorejyoner rekürrensleri azaltmak için EBRT önerilir. Vajinal rekürrensi azaltmak için tek başına brakiterapi de verilebilir
    2. Evreleme cerrahisi yapılmamış: Pelvik kontolü sağlamak ve hastalıksız sağkalımı artırmak için EBRT önerilir. Radyoterapiden sonra verilecek olan ardışık kemoterapi kanser spesifik sağ kalımı artırmaktadır. Önerilen tedavi modalitesi kemo-radyoterapidir.
  5. Yüksek riskli Evre 2 hastalık:
    1. Tip 1 histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmış, nod negatif:
      1. Grade 1-2 LVSI negatif: lokal kontrol için vajinal brakiterapi önerilir
      2. Grade 3 ya da LVSI pozitif: EBRT ± cuff brakiterapisi
    2. Tip 1 histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmamış:
      1. EBRT önerilir.
      2. Grade 3 ya da LVSI pozitif ise adjuvan kemoterapi eklenmesi önerilir
  6. Yüksek riskli Evre 3 hastalık: R0 sitoredüksiyon yapılmış hastalarda
    1. EBRT verilmesi pelvik rekürrensi azaltır, PFS’i iyileştirir, sağkalımı artırır
    2. Kemoterapi PFS’yi ve kanser spesifik sağkalımı artırır
    3. Bu nedenle bu hasta grubunda kemo-radyoterapi önerilir.
    4. IIIA: kemoterapi + EBRT
    5. IIIB: kemoterapi + EBRT
    6. IIIC1: kemoterapi + EBRT
    7. IIIC2: kemoterapi + ekstended field EBRT
  7. Yüksek riskli non-endometrioid hastalık:
    1. Evre IA LVSI negatif: vajinal brakiterapi ± KT
    2. Evre IB: EBRT + KT

Serviks Kanseri Yönetimi

Serviks kanseri tanısı alan hastalarda aşağıdaki başlangıç çalışmaları yapılmalıdır:

  • Hikaye ve sistemik muayene
  • Tam kan sayımı, KCFT, BFT, Kan grubu, hepatit, HIV
  • Servikal biyopsi dış merkezde alındıysa ilk biyopsi preparatlarının ve parafin blokların Ankara Şehir Hastanesi Patoloji konsültasyonu, gerekli ise tekrar biyopsi alınması
  • İnvazyon ya da mikroinvazyon şüphesi varsa ve servikste gros lezyon yoksa konizasyon yapılmalı
  • Başlangıç görüntüleme yöntemi transvajinal ultrasondur ancak pelvik MR tümör boyutu, parametriyal invazyon ve çevre organ invazyonu açısından en iyi bilgiyi verir
  • Genel anestezi altında muayene ile klinik evreleme ve cerrahi planı şekillendirilir
  • Gerekli durumlarda IVP ya da BT-ürografi ile üreterler değerlendirilir.
  • Uzak metastaz şüphesi varsa PET/BT önerilir.

    Serviks kanseri cerrahi yönetimi

  1. Evre IA1 LVSI negatif: konizasyon yeterlidir (negatif cerrahi sınır)
  2. Evre IA1 LVSI pozitif ya da Evre IA2: Tip 1 histerektomi (ya da konizasyon) + pelvik LND
  3. Evre IB1/IB2/IIA1: Radikal histerektomi (ya da radikal trakelektomi) + pelvik ± paraaortik LND
  4. Evre IB3/IIA2: Definitif KRT ya da radikal histerektomi + pelvik ± paraaortik LND

    Serviks kanseri adjuvan tedavisi

    Aşağıdaki risk intermediate risk faktörlerinden ikisi varsa adjuvan radyoterapi önerilir

  • Tümör çapı >4cm
  • LVSI pozitif
  • Derin stromal invazyon (>2/3)

    Aşağıdaki yüksek risk faktörlerinden birisi varsa adjuvan kemo-radyoterapi önerilir

  • Lenf nodu pozitif
  • Cerrahi sınır pozitif
  • Parametrium pozitif

    Vulva kanseri yönetimi

    Vulva kanseri tanısı alan hastalarda aşağıdaki başlangıç çalışmaları yapılmalıdır:

  • Hikaye ve sistemik muayene
  • Tam kan sayımı, KCFT, BFT, Kan grubu, hepatit, HIV
  • Vulvar biyopsi dış merkezde alındıysa ilk biyopsi preparatlarının ve parafin blokların Ankara Şehir Hastanesi Patoloji konsültasyonu, gerekli ise tekrar biyopsi alınması
  • Başlangıç görüntüleme yöntemi transvajinal ultrasondur ancak ileri evre hastalık şüphesi varsa PET/BT önerilir
  • Sistoskopi, proktoskopi lokal invazyon şüphesinde yapılır

Vulva kanseri cerrahi yönetimi

  • İnvazyon derinliği <1mm ise geniş lokal eksizyon yeterlidir.
  • İnvazyon >1mm ise
    • Lezyon orta hattan >2cm lateralde ise radikal vulvektomi (ya da radikal lokal eksizyon) ve ipsilateral inguinofemoral LND
    • Lezyon orta hatta <2cm yakın ise radikal vulvektomi (ya da radikal lokal eksizyon)bilateral inguinofemoral LND yapılmalı

Radikal lokal eksizyon ya da radikal vulvektomi materyalinde cerrahi sınır pozitif ise ilk tercih re-eksizyondur. Re-eksizyon mümkün olmazsa EBRT verilir.

Vulva kanserinde adjuvan tedavi

Nod negatif ve cerrahi sınır negatif hastalıkta adjuvan tedavi önerilmez.

Eğer sentinel nod biyopsisi yapılmış ve pozitif ise inguinofemoral LND sonrası adjuvan tedavi önerilir

Lenf nodu pozitif ise (özellikle ³2 LN ya da >2mm metastaz olan 1 tane LN pozitifliğinde) adjuvan kemo-radyoterapi önerilir.

Lokal-ileri evre tümörlerde, komşu organ invazyonundan ya da metastatik hastalıkta kemo-radyoterapi önerilir.


Paylaş