Dışardan yüksek enerjili ses dalgaları üretilerek kısa sinyalli yüksek enerjili ses dalgalarının floroskopi ve/veya ultrasonografi yardımıyla vücut dışından taşa odaklanarak taşların kırılması işlemidir. ESWL yöntemi ile ciltten vücuda giren ses dalgaları taşı küçük parçalara ayırır ve bu çok küçük taş parçaları vücudu idrar yolundan terk eder. Bu yöntem, aktif tedavi alternatifleri arasında tek non-invaziv (ameliyatsız) bir tedavi modelidir. Taş Kırma (Lithotripsy) böbrek taşları tedavisinde 30 yıldır kullanılan yöntemlerden biridir.
Üriner sistem taş hastalığı, üriner sistemin sık görülen hastalıkları arasında yer alıyor. Ülkelere göre sıklığı yüzde 1 ile yüzde 20 arasında değişiklik gösterebiliyor. Sıklığı yanında birçok hastalığın belirteci (Metabolik sendrom, kemik fraktürleri, DM, HT vb.) olması ve yıllar içerisinde giderek artan sıklık ve maliyeti ile pahalı bir ürolojik hastalığa dönüşmesi de üriner sistem taş hastalığının önemini ortaya koyuyor. Aktif tedavi alternatifleri arasında tek ameliyatsız tedavi modeli olan ESWL (Extracorporeal shock wave litotripsi) tedavisi olarak değerlendirilebilir.
Böbrek Taşı Tedavisinde ESWL Avantajları
Vücut dışından ses dalgaları kullanarak taş kırma yöntemi olan ESWL, böbrek taşı tedavisi için en sık kullanılan yöntemler arasındadır. Genellikle böbrekte 1-1,5 cm’ye kadar olan taşların ve yola çıkmış üst idrar yolu (üst üreter) taşlarında ilk seçenek olarak uygulanabilir. Birkaç seans sonrasında tedavinin başarısı değerlendirilir.
Böbrek taşı kırdırma yöntemi olarak kullandığımız ESWL avantajları:
•Hastaneye yatış gerektirmez.
•Uygun kalitede cihaz ve gereken tıbbi donanım ile gerçekleştirildiği takdirde yüksek başarı oranı elde edilir.
•Dokuyu veya organı kesme, majör yaralama vb. riskleri bulunmamaktadır.
•Tekrarlanabilir bir tedavi yöntemidir.
•Genel anestezi gerektirmemektedir.
3 seansta kırılamayan taşlar için diğer tedavi seçenekleri değerlendirilir. Böbrek taşı ESWL yöntemi kliniğimizde uygulanmaktadır.
ESWL Tedavisinin Uygulandığı Durumlar
İşlemin en büyük avantajı diğer tedavi yöntemleri gibi anestezi gerektirmemesidir. Bu yüzden anestezi alması sakıncalı hastalara da uygulanabilir.
2 cm’den küçük böbrek taşları, üreter taşları (öncelikle 1 cm’e kadar olmakla birlikte 2 cm’e kadar olan taşlarda), mesane taşları (Eşlik eden obstrüksiyon olmayan olgularda). Böbrek kist varlığı ESWL için bir engel teşkil etmez.
ESWL tedavisi sadece böbrek içerisinde yerleşmiş taşların değil, üreterde yerleşmiş taşların tedavisinde de uygulanabilir. Ancak üreter alt ucunda yerleşmiş taşlar kemik yapının içerisinde kaldığı için bu yöntemin başarı oranı düşmekte ve öncelikle tercih edilmemektedir.
ESWL Tedavisinin Uygulanmadığı Durumlar
Aktif idrar yolu enfeksiyonu olanlar, gebeler, kontrolsüz yüksek tansiyonu olanlar, kan sulandırıcı ilaç kullananlar (kan sulandırıcı kullanan hastalarda doktoruna danışılarak işlemden 1 hafta önce kesilmesi gerekir), kanama bozukluğu olanlar, kırılan taş parçalarının dökülmesini engelleyecek idrar kanallarında yapısal bir tıkanıklığı olanlar, böbrek kanseri ve böbrek anomalisi olan durumlar, kalpten çıkan büyük damarında (aort) balon veya renal arter gibi şişmesi (anevrizma) olanlarda, aşırı şişmanlarda, aşırı iskelet malformasyonlarında yapılması sakıncalıdır.
Taşın sertliği ve böbrek içinde bulunduğu yer başarısını etkilediği için bazı özel durumlarda önerilmez.
Çocuk Hastalarda ESWL Tedavisi
Çocuklardaki böbrek ve üriner sistem taşlarının tedavisinde en önemli tedavi seçeneği ESWL (şok dalgaları ile taş kırma) yöntemidir. Çocuk hastalarda ESWL genel anestezi altında uygulanmalı veya Çocuk Uzmanları ve Anestezi Uzmanlarının kontrolü altında sedasyon vererek yapılmalı ve tekrarlayan seanslardan kaçınılmalı ve tedavi sonrası yakın takip yapılmalıdır.
ESWL Tedavisinin Başarısını Etkileyen Faktörler
Taş özellikleri
Sayısı
Lokalizasyonu
Kompozisyonu ve sertliği
Hastaya ait değişkenler
Böbrek ve vücut anatomik özellikleri
Cilt-taş mesafesi
Kullanılan cihazın özellikleri
Uygulayan kişinin tecrübesi
Hastanın işlemi yapan ile uyumu
ESWL Tedavisinin Başarı Oranları
ESWL yönteminin tek başına 1cm’den küçük taşlarda %84 olan taşın tamamen temizlenme oranı, 10-20mm arasındaki taşlarda %77 ve çapı 2 cm’den büyük taşlarda %63 olmaktadır.
Taşın bileşimi, parçalara ayrılmasında ve daha sonra bunların vücuttan uzaklaştırılmasında önemli rol oynayabilir. Ürik asit ve kalsiyum oksalat dihidrat taşları, kalsiyum oksalat monohidrat taşlarına kıyasla daha olay kırılır. Sistin taşları ise en sert ve ESWL en fala direnen taşlardır.
Taşlar kırılma kolaylıklarına göre struvite(enfeksiyon taşı), kalsiyum apatit, ürik asit, kalsiyum oksalat dihidrat, kalsiyum oksalat monohidrat ve sistin taşları olarak sıralanabilir.
ESWL Öncesi Hazırlık
İşlem çocuklar dışındaki hastalara genellikle anestezi verilmediği için özel bir hazırlık gerektirmez. Sürekli alınan şeker veya tansiyon ilaçları kullanılmaya devam edilmelidir. Kan sulandırıcı ilaçlar ise işlemden birkaç gün önce kesilmelidir. Takip eden doktorunuz ile görüşüp onların onayı alınarak işlem yapılabilir. Ağrı hassasiyeti olan hastaların 2 saat önce ağrı kesici alması sağlanır.
ESWL’ye bağlı bir çok yan etki ortaya çıkabilir, yan etki ihtimalini en aza indirmek için büyük boyutlu taşlarda, double J kateter takılmadan ESWL işlemi yapılmamalı, ileri yaşta(60 yaş üstü) hastalar sıkı takipte tutulmalı, kan sulandırıcı kullananlarda işlemden 10 gün önce ilaç kesilmesi tedbirleri mutlaka alınmalı.
ESWL Tedavisinin Yapılışı ve Süresi
Hastanın hasta kabul bölümünde kayıt işlemlerini yaparken, işlemi gerçekleştirecek doktor ve teknisyen, cihazın kalibrasyonunu yaparak cihazı işleme hazır hale getirirler. Hasta ESWL odasına alınır ve taşın taraf ve yerleşim yerine göre pozisyon verilir. Taş floroskopi veya ultrasonografi ile görüntülenir ve kırmanın başlayacağı noktaya odaklama yapılır. Ardından işlemin yapılacağı vücut bölgesine ultrasonografi jeli sürülür. Böylece ses dalgalarının etkisinin maksimum olması için taş kırma başlığı ile vücut arasında hava kalmaması sağlanır. ESWL işlemi duyulan bir “tık” sesi ile başlar. Bu ses sürekli kısa aralıklarla duyulur ve titreşimi hafifçe hissedilir. İşlem sırasında taşın odak noktası sık sık kontrol edilir ve enerji seviyesi kontrollü olarak artırılır. İşlemde uygulanacak enerji ve atım sayısı, hastanın tolere etmesine, taşın sertliğine, lokalizasyonuna ve işlem esnasında kırılabilirliğine göre düzenlenir. Kayıt ve işlem öncesi hazırlık süreci haricinde ESWL seansı yaklaşık 25-30 dakika sürmektedir.
İşlem sonrası ESWL ünitesinde yapılan görüntüleme (röntgen) ile taşın ne oranda kırıldığı gözlenir. İşlem sonrası için bilgilendirilen hasta, 5-7 gün sonra ultrasonografi veya röntgen çekilerek poliklinik kontrolü planlanarak taburcu edilir.
Taş kırma işleminde amaç taşın tamamen ufalanmasını sağlamaktır. Ancak o zaman idrar ile atılabilirler. Fakat bazı taşlar hemen dağılmazlar. O zaman 2 veya 3 seans işlem yapmak gerekir. Bu taş kırma işlemiyle yıpratılır, yumuşatılır ve belli bir süre içinde çözülmeleri beklenir. Bu süreçte taşın vücuttan kolayca atılması için hastanın bol bol su içerek taş kırıntıların atılımı sağlanır.
ESWL Tedavisi En Fazla Kaç Defa Uygulanmalı
ESWL seanslarının sayısı böbrek dokusunun zarar görmemesi ve kanama yapmaması için en fazla 3 seans ile sınırlandırılmalıdır. Büyük boyutlu taşlarda seans sayısı daha fazla olması gerekeceğinden hastalara perkütan taş cerrahisi uygulanması daha uygun olacaktır.
ESWL Tedavisi Uygulama Aralarındaki Süre
Böbrekteki taşları hedef alan tedavilerde hasar riski belirgin olmasından dolayı 4-5 gün ara ile yapılmalıdır. İdrar yollarındaki taşları tedavisinde tedavi süreleri arasındaki süre daha kısa olarak uygulanabilir.
ESWL Tedavisinde Ağrı
ESWL, genel olarak oldukça iyi tolere edilebilen, hastada ciddi bir ağrıya yol açmayan bir işlemdir. Yine de oluşabilecek ağrıları en aza indirmek ve dolayısıyla hastanın derin nefes alarak taşa yapılan odağın kaymasını engellemek yani taş kırmadaki başarıyı artırmak için işlem öncesinde tek doz i.m. analjezik (kas içine ağrı kesici) uygulanır veya 2 saat önceden ağrı kesici alması sağlanır. Bu noktada hasta ve doktor tercihleri ile ESP blok (erektör spina plan bloğu) veya i.v. sedasyonla da (uyutularak) işlem yapılabilir.
ESWL İşleminin Riskleri
İşlemle ile parçalanan taşlar idrar yolundan vücudu terk etmektedir. Özellikle böbreğin alt odacığındaki (kaliks) taş parçaları dışarı atılamayıp orada kalmaktadır. Bu küçük fragmanlar taş oluşumu için zemin hazırlar ve küçük parçalar büyüyebilir (%21-59). Taşlar dökülürken hastada ağrı (renal kolik) ve idrar yolunda (üreter) boylu boyunca dizilir ve idrar yolunu tıkar. Bu duruma taş yolu denir ve genellikle tıkanmanın ciddiyetine göre tedavi edilir.
Taş kırma işlemi sırasında ciltten taşa iletilen şok ses dalgaları böbrek ve çevre dokulara da zarar verebilir. Böbrekte hafiften ciddi kanamaya varan yan etkileri olabilir (<%1-19). Nadiren çevre dokularda da hasara sebep olabilir. Kalp hastalarında kalp ritim problemlerine sebep olabilir (%11-59). Özellikle kalp pili olan hastalarda gerekli tedbirler alınarak uygulanabilir.
Taş Kırma İşlemine Bağlı Erken Dönemde Oluşan Sorunlar
1-Taşın kırılmaması ( yaklaşık %10 ), kırılan parçalarının idrar yolunu tıkaması ve sonrasında endoskopik bir ameliyata ihtiyaç duyulması (%10-20), idrar geçişini engellemesi şiddetli böbrek ağrısı yanında böbrekte genişleme yaparak böbrek fonksiyonlarında bozulma yapabilir. Renal kolik denilen ciddi böbrek ağrısı, ciltte kızarıklık, üriner enfeksiyon, idrarda kanama yer almaktadır. Bu tıkanıklığa bağlı olarak enfeksiyon tablosu oluşarak pyelonefrit ismi verilen ciddi böbrek iltihabı oluşabilmektedir. Taş kırma işleminde taş parçalarına bağlı sorunlarla çok karşılaşmamak için belli bir boyutun üstünde(1.5 cm) ESWL işlemi uygulanmamalıdır. Cerrahi operasyonu riskli olan ve ESWL yapılma zorunluluğu olan hastalarda işlem öncesi double J stent takılması idrar kanalının tıkanması ve enfeksiyon gelişimine karşı koruyucu olmaktadır.
2-Taş kırma işleminin (ESWL) böbrek üzerine istenmeyen etkileri vardır. a)Böbrek damarları üzerine etki sonucu idrardan kan gelmesi durumu(hematüri) ve böbrek çevresinde kan birikmesi(hematom) gibi yan etkiler oluşabilir. Hematom oluşumu için risk faktörleri; kan sulandırıcı ilaç kullanımı(işlemden 10 gün önce kesilmesi gerekir), hipertansiyon, obezite diyabet, şok dalgalarının sayısı ve yoğunluğudur. b)Taş kırma yöntemi böbrek fonksiyonunu etkileyerek hipertansiyona yol açabilir, bu genelde geç dönemde ortaya çıkar.
Taş kırma işleminde uygulanan şok dalga sayısı arttıkça hipertansiyon ihtimali de artmaktadır. Özellikle 60 yaş üstünde ESWL uygulanan hastalarda işlem sonrası 2 yıllık takip sonunda hipertansiyon gelişme oranı yaklaşık % 45 civarında ölçülmüştür. Bu sebeple 60 yaş üzerinde taş kırma işlemi uygulanan hastaların hipertansiyon yönünden yakın takipte olmaları gerekir.
3- ESWL sırasında kalple ilgili(kardiyovasküler) komplikasyonlar: Gerekli önlemler alındığında kalp pili olanlarda ESWL uygulanabilir. Bu uygulama kardiyolog tarafından onaylanmalı ve kardiyolog eşliğinde yapılmalıdır. ESWL işlemi sırasında aritmi görülme oranı nadir değildir.
Hastanın yaşının ileri olması, kalp hastalığı olması, taşın boyutunun büyük olması, üreter kateterinin taş kırma işlemi öncesi yerleştirilmemesi durumlarında aritmi riski artmaktadır.
4- ESWL’ye bağlı Mide-Barsak (Gastrointestinal) Yaralanma : ESWL işlemi sonrası bildirilmiş gastrointestinal yan etkiler, ince ve kalın bağırsak delinmesi, üreterokolik fistül, rektumdan kanama, pankreatit, abse oluşumu, karaciğer ve dalakta hematom ve barsak tıkanması(ileus) sayılabilir.
ESWL Yapılan Hastalar Nelere Dikkat Etmeli
Hastaların ses dalgalarıyla taş tedavisi sonrası kırılan taş parçalarını rahat dökebilmesi için bol su tüketmesi gerekir, günlük sıvı alımı en az 1.5-2 litre olmalıdır. İşlem sonrası hareket artırılmalı, spor ve yürüyüşler kırılan partiküllerin dökülmesine yardımcı olacaktır. İşlem sonrası 1 hafta içerisinde mutlaka kontrol yapılmalı, dökülmeyen taş parçaları varsa bunlar için takip, seans tekrarı, gerekirse ameliyat yapılmalıdır. Dökülmeyen ve böbrek çıkışında tıkanıklık yapan taşlar tedavi edilmezse böbrek kaybı ve ciddi enfeksiyonlara yol açabilmektedir. İşlem sonrası böbrekte kanama, enfeksiyon, kalp ritmi bozuklukları açısından dikkatli olunmalıdır. Ateş, halsizlik, karın bölgesinde morarma ve şişlik, şiddetli ağrı gibi şikayetler olursa mutlaka doktorunuzla iletişime geçmelisiniz.
12 Kasım 2024